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《中學西》課程的啟示(一)

 

  中醫師專業進修去哪裡聽課好?個人覺得香港中西醫結合醫學會舉辦的課程內容充實,值得關注。最近該會舉辦的《中學西》基層醫療證書課程「社區防治」,主辦方以及主講者呼籲香港全社會共同關注抗生素耐藥性問題,這個問題確實是對市民健康構成威脅。

  抗生素耐藥性的出現,扼要地說是細菌產生變質,導致用作治療感染的藥物無效。在人類的畜牧業、農業生產當中,動物被過量地使用抗生素治療疾病以及預防疾病,甚至用來促進動物的生長,這種濫用可能導致治療失效,首先是動物患病和死亡率升高,然後人類食用的食品中,抗生素殘留會危害到消費者。而且動物糞便中的抗生素殘留會造成水土污染,將抗生素耐藥性擴散開去。有數據顯示,過去十年,耐藥性金黃葡萄球菌個案在香港呈現增長趨勢,2016年有1100多宗發生。香港目前前採用世衛組織《全球行動計劃》,加強監測抗生素耐藥性和用量,鼓勵不同持分者合作,防止不當和過度使用抗生素。

  作為醫務工作者,有責任隨時糾正病人對使用抗生素的誤解。例如,患上由病毒引起的上呼吸道感染(感冒),不適宜用抗生素。如果每次感冒咳嗽就服用抗生素,不但殺不死感冒病毒,久而久之,細菌對抗生素產生耐藥性,萬一患上細菌感染的疾病,藥就治不好病了。由於延誤,說不定咳嗽還給治成了肺炎呢。

  個人的看法,西醫與中醫的跨領域合作,是有很大的空間的。例如治療肺炎、咳嗽等症,不使用抗生素,每每有用到中醫「小青龍湯」、「麻杏石甘湯」的機會,辨證準確的話,有覆杯即愈的神奇療效。又例如治療暗瘡,棄用抗生素,中藥葛根湯加升麻也有效,附子理中湯也可有效,關鍵在於醫師辨證論治是否凖確精當。

  大家都知道,闌尾炎(俗稱盲腸炎)是細菌感染疾病。在西醫屬外科疾病,中醫古稱腸癰,有急、慢性之分,古代中國沒有抗生素,怎麼治呢?中醫用內治法也能治癒。《金匱要略.瘡癰腸癰浸淫病》第三條記載:「腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡如腫狀,腹無積聚,身無熱、脈數,此為腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之」。第四條記載:「腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調,時時發熱,自汗出,復惡寒,其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血,脈洪數者,膿已成,不可下也。大黃牡丹皮湯主之。」

  中醫經方大師胡希恕曾經接手一例盲腸炎,患者在軍旅生涯中曾經多次戰傷,經手術救治,他甚感手術痛苦而拒絕開刀。當時患者腹痛嚴重,體溫高達40度,身燙皮膚灼手而無汗、腹痛拒按,舌苔黃,舌質紅,脈滑數。胡希恕先生當即認定,此是瘀血挾膿,呈少陽、陽明經合病,處方「大柴胡湯」合「大黃牡丹皮湯」,一劑後,熱退腹痛減,可以自行騎腳踏車到胡先生的診所復診,原方再服六劑,得痊癒。個案說明,減少使用抗生素,中醫可以起到實質上的作用。

資料提供:編輯室

整理:2018年5月

《中學西》課程的啟示(二)

 

  《中學西》課程當中有一講是關於心腦血管疾病。這一類病人在臨床上很常見。但是不少人都會說;「我想看看中醫,調理一下體。」對中醫的認識,還是停留在調理身體,而不是針對解決某一個問題。其實,真正的中醫必須是有能力解決實質問題的。西醫指的血管栓塞、血管硬化、瘀堵,有一部份患者就對應於中醫說的「寒」,也可以理解為「停滯」。人的身體逐漸衰老時,必然會出現這種狀態。動脈粥樣硬化,歸根結底是身體寒氣重。打個比喻,一個裝牛油的鍋,如果鍋是熱的,牛油可以很順暢地倒出來,鍋裡邊不會沾很多油。但是鍋一涼下來,油就凝結了,如果把油倒出來,鍋邊還會沾一層油脂。人的身體寒重,動脈血管壁增厚變硬,失去彈性,局部的脂質、複合糖類等物質積聚,鈣質沉着,形成了斑塊。可以說是「寒凝血滯」。

  涉及到血行的瘀滯,用現代醫學的解釋,輕則是微循環變慢,例如小腿皮膚變乾,眼圏變黑,或者某處結節、囊腫等。重則出現血瘀導致的心臟不舒服。

  處理這些問題,如果我們只是集中於活血化瘀,好不好?比如中藥的田七、蟄蟲、水蛭,西藥的「華化林」⋯⋯,用常識舉一個例子,一條河如果河床淤積,人們只顧疏通河道,通了一次下次還可能會淤積。怎麼辦?我們應該在河的上游種植樹木,大量的樹根將泥沙保持住了,不被沖走,河的下游才不會再淤塞。對於人來說,如果為了疏通血管,長期使用活血化瘀的重劑藥材,有可能耗傷元氣,表現為渾身無力,氣短。既能袪瘀,又不耗傷元氣,有沒有辦法呢?中醫經方有一條方是活血化瘀的輕劑,「桂枝茯苓丸」,臨床應用範圍非常廣泛,一般的瘀滯都有用到的機會。方中五味藥:桂枝,芍藥,茯苓,丹皮,桃仁。用得好基本上不傷元氣。配合西醫怎樣用呢?比如病人安裝了心臟支架,桂枝茯苓丸重用桂枝,恢復心氣,可以預防再次心肌梗塞。又例如,糖尿病患者如有瘀滯用到桂枝茯苓丸,患者如無典型表證,不需要強心,可以將方中的桂枝換成肉桂,更側重於溫裡作用,對糖尿病患者保護腎功能起到幫助。

  中醫經方大師胡希恕先生,治療心腦血管疾病,常常用「桂枝茯苓丸」與「大柴胡湯」合方化裁,收捷效。

  對於過食肥膩食物者,「大柴胡湯」也是一首治療高血壓的名方。胡希恕先生常用它加石膏治療高血壓。經方名家黃煌先生也用「大柴胡湯」治療心腦血管病,尤其是對應肥胖型、肝陽上亢型患者。古今有很多文獻和個案證明,按照中醫的治療原則,辯證論治,能夠有效地幫助心腦血管疾病患者。

資料提供:編輯室

整理:2018年5月

《中學西》課程的啟示(三)

 

  此課程的其中一節是「中西藥相互作用及常見中藥毒性探討」。透過課程內容,我們看到目前在公共醫療體系以及私人執業的社區醫療服務範圍內,現行法律和監管制度對患者的安全保障是有效的。舉例,醫管局設有總藥劑師辦事處,負責中藥服務及臨床毒理學,並有不良事故通報及警示系統。另外,醫管局設有中藥資訊查詢服務供醫生查詢,2002年編輯了《中藥毒性手冊》,除此之外,衛生署適時地舉辦中藥材藥性講座,為業內人士提供培訓。

  課程具體介紹到中西藥相互作用的一些研究報告,相當值得關注。例如,中藥材人參,可能增加西藥Digoxin血漿中的濃度,增強該藥的藥效,中醫師應該掌握服用此種藥物患者的情況,小心用藥。Digoxin是治療心臟衰竭、心房纖維顫動的西藥。人參亦會使糖尿病藥物Insulin藥效增加,兩種藥同時使用有可能增加低血糖的風險。當歸與Warfarin並用時,會加強Warfarin的藥效,增加出血的風險。有一種治療類風濕關節炎的西藥Methatrexate(MTX),中藥大黃會使MTX無法由細胞內排出去,導致該藥累積在細胞內,增加毒性。臨床上遇到高血壓、缺血性中風的患者,都應該主動留意有無中西藥相互作用的風險存在。

  中醫臨床上既要提升療效,又要安全使用藥物,必須提高臨證水平,學深學透經典學說,因為業界人士熟知,中醫經方配伍嚴謹,既相輔相承又互相制約,只要辨證施治,不但有療效,而且較好地解決了用藥安全的問題。

  市民也會關注到中藥的安全性,比如川烏和附子。川烏是烏藥的母根,附子是烏藥的子根。所含的烏頭鹼,藥性是它,毒性也是它。中藥所含的成份,能夠記錄下來的是實驗室抽取得來的提取物。配伍其他藥味之後又有不同,使用複合方劑,就是利用它們之間的相互作用。所謂有毒,中醫理解為藥物的偏性。人的身體生病,就是平衡狀態被打破了,出現偏性。中藥就是用藥的偏性來糾正人身體上的偏性,例如細辛根的主要作 就是破寒。中藥的使用,只要對症,有毒的藥也是救命的藥。

資料提供:編輯室

整理:2018年5月

生髮湯—脫髮(禿頂)醫案

  岑女士,病歷編號809XXX號,出生日期:1983年X月,職業:教師,婚姻狀況:已婚,2018年2月7日到診。

病史患者頭髮日見稀疏,親人介紹而來求診。

西醫診斷內分泌失調。治療要點益氣補血,滋養肝腎。

中醫辨證剛產育孩子四個月,出現脫髮,頭頂稀疏,頭油多,畏寒,睡眠欠佳,食欲尚可,大、小便正常,經期不規律,經血量多,臉色蒼白,舌淡紅、苔薄白,脈細緩,證屬氣血兩虛,肝腎失養,治以益氣補血,滋養肝腎,方藥選用〝生髮湯〞加甘肅蓍、浮小麥、哈密紅棗、海雀、炙甘草飲服,結合針灸治療。

處方用藥(中藥飲片)熟地黃四錢、生地黃三錢、側柏葉二錢、當歸片二錢、首烏片四錢、胡麻仁五錢、甘肅蓍五錢、浮小麥一兩、哈密紅棗一枚、海雀二隻、炙甘草二錢,每天服一劑,連服三十天。

針灸治療:(穴位)百會、四神聰、印堂、迎香、地倉、頰車、聽宮、曲池、尺澤、外關、合谷、關元、氣海、中脘、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、承山、太沖、湧泉,每三天針刺一次,共針十次。

療效跟進治療後,面色紅潤,頭髮生長。

醫囑均衡飲食,多吃蔬果,低鹽低糖飲食,適量運動。

醫話本醫案脫髮,證屬氣血兩虛,肝腎失養,頭髮脫落,治以益氣補血,滋養肝腎,方藥選用〝生髮湯〞加味飲服,結合針灸,功效顯著。

  〝生髮湯〞,中醫理論,腎主髓,通腦,主骨,其華在頭髪,若腎氣虧損,則頭髮枯落。故此,全方用藥重在補氣、養血、益精、滋養肝腎。

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供:趙醫師
整理於2018年5月

右歸飲—脫髮(禿頂)醫案

  李女士,病歷編號80975X號,出生日期:1979年X月,職業:視光師,婚姻狀況:已婚,2017年11月9日到診。

病史剛產育孩子後,出現脫髮,朋友介紹而來求診。

西醫診斷內分泌失調。治療要點溫陽養血,生髮潤髮。

中醫辨證患者頭髮稀疏、無光澤,四肢冰冷,畏寒多衣,睡眠欠佳,食欲尚可,大、小便正常,月經周期遲,經血量少,貧血,臉色白。舌淡紅、苔薄白,脈細弱,證屬陽虛血弱,髮線失養,治以溫陽養血,生髮潤髮,方藥選用〝右歸飲〞加益母草、浮小麥、哈密紅棗、炙甘草飲服,結合針灸治療。

處方用藥(中藥飲片)熟地黃四錢、生曬淮山四錢、山茱萸二錢、枸杞子三錢、杜仲三錢、桂枝五錢、熟附子二錢、益母草五錢、浮小麥一兩、哈密紅棗一枚、炙甘草二錢,每天服一劑,連服三十天。

針灸治療:(穴位)百會、四神聰、阿是穴、印堂、睛明、迎香、地倉、頰車、聽宮、曲池、尺澤、外關、合谷、關元、氣海、中脘、血海、足三里、陰陵泉、承山、委中、三陰交、太沖、湧泉,每三天針刺一次,共針十次。

療效跟進治療後頭髮漸變濃密。

醫囑均衡飲食,多吃蔬果,戒食辛辣,適最運動。

醫話本病案脫髮,證屬陽虛血弱,髮線失養,治以溫陽養血,生髮潤髮,方藥選用〝右歸飲〞加益母草、浮小麥、哈密紅棗、炙甘草飲服,結合針灸,療效尚可。

  方藥中〝右歸飲〞,來源於《景岳全書》,方中熟地黃、山茱萸、淮山藥、枸杞子、杜仲俱為滋陰益腎,益肝補脾;肉桂、熟附子溫補腎陽,填精補髓;炙甘草調和諸藥,補中益氣;諸藥配伍,共湊溫陽補腎,填精補血,生髮潤髮之效。

 

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供:趙醫師
整理於2018年5月

桂枝芍藥知母湯—銀屑病醫案

  鄭先生,病歷編號:809XXX號,生日期:1981年X月,職業:建築工人,婚姻狀況:已婚,2017年5月23到診。

病史幼年已患皮膚病,30歲始發病加重,日夜搔癢,出現嚴重脫皮,頭臉、四肢、前腹較為嚴重,多年經中西醫治療未見療效,經朋友介紹而來求診。

西醫診斷銀屑病。治療要點調和營衛、溫經除濕。

中醫辨證患者怕凍,四肢關節腫痛,足踝腫脹,手指、腳趾甲變形,食欲一般,精神疲倦,舌淡無澤、苔白,脈沉細,證屬少陰經病,營衛失調、寒瘀內積,濕郁肌表,治以調和營衛,溫經散寒,除濕養膚,消腫息痛,方藥選用〝桂枝芍藥知母湯〞加生石膏飲服,結合針灸治療。

處方用藥:(中藥飲片)桂枝五錢、白芍三錢、乾薑二錢,炙甘草錢半、知母二錢、炙麻黃二錢、防風二錢、白朮五錢、熟附子二錢、生石膏一兩,每天服一劑,連服三十天。

針灸治療:(穴位)湧泉、八邪、八風、百會、四神聰、上星、印堂、晴明、迎香、頰車、聽宮、曲池、尺澤、外關、合谷、關元、氣海、上脘、血海、足三里、陰陵泉、三陰交,每三天針刺一次,共針十次。

療效跟進治療後病情改善,繼續治療。

醫囑多吃蔬果,戒煙戒酒,戒食大閘蟹、芒果、榴槤,適量運動。

醫話此例銀屑病,證屬少陰經病,營衛失調,寒瘀內積,濕郁肌表,選用〝桂枝芍藥知母湯〞加生石膏治療,溫通經絡,除濕散寒,消腫息痛,結合針灸治療,功效尚可。

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供:趙醫師
整理於2018年3月

苡薏附子敗醬散—銀屑病醫案

  莊先生,病歷編號:809XXX號,出生日期:1982年X月,職業:保險從業員,婚姻狀況:已婚,2016年7月2日到診。

病史20歲起患皮膚病,日益嚴重,日夜搔癢,皮膚變硬、脫皮,滲出異味,四肢、前腹及後背病情嚴重,臉部稍輕,自行尋找中醫診治。

西醫診斷銀屑病。治療要點調和營衛,溫中化瘀。

中醫辨證患者全身皮膚發熱,惡寒,無汗,便溏,精神疲倦,形體消瘦,關節腫痛,舌暗紅苔薄白,脈沉澀,證屬陽明經、太陽經合病,營衛失調,寒瘀內結,治以調和營衛,溫中化瘀,方藥選用〝苡薏附子敗醬散〞合〝桂枝茯苓丸〞加生石膏、夜交籐飲服,結合針灸治療。

處方用藥:(中藥飲片)苡薏仁半兩、熟附子二錢、敗醬草三錢、桂枝五錢、茯苓五錢、牡丹皮三錢、赤芍三錢、桃仁四錢、生石膏一兩、夜交籐五錢,每天服一劑,連服三十天。

針灸治療:(穴位)八邪、八風、百會、四神聰、睛明、印堂、迎香、地倉、聽宮、曲池、尺澤、支溝、外關、合谷、關元、氣海、上脘、中樞、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、行間,每三天針刺一次,共針十次。

療效跟進治療一個月後,病情大大緩解,繼續治療。

醫囑多食蔬果,戒吃辛辣,戒煙戒酒,戒食大閘蟹、芒果、榴槤,適量運動。

醫話莊先生患銀屑病,證屬陽明經、太陽經合病,病因是營衛失調,寒瘀內結,選用〝苡薏附子敗醬散〞合〝桂枝茯苓丸〞加生石膏、夜交籐治療,使營衛得以調和,寒瘀得以溫化,可以應手取效。針灸治療選用中的穴位,以八邪穴、八風穴、中樞穴、支溝穴較為重要。

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供:趙醫師
整理於2018年3月

竹葉石膏湯—銀屑病醫案

  朱先生,病歷編號:809XXX號,出生日期:1987年X月,職業:地盤管工,婚姻狀況:未婚,2016年5月3日到診。

病史9歲半出現皮膚病,13歲起大發作至今未有緩解,日夜非常癢、出現嚴重脫皮,四肢、前腹病情較嚴重,臉部稍輕,中西醫診治未見明顯療效,經朋友介紹而來求診。

西醫診斷銀屑病。治療要點表裡雙解,調衛和中。

中醫辨證患者全身發熱,無汗,非常惡寒,留在空調室內需要穿著棉衣,睡眠質量差,食欲一般,作悶作噦,經常肚痛、溏便,渴欲飲水,精神疲倦,體形肥胖,舌紅、苔白微黃,脈浮緊,證屬陽明經病,中寒內積,熱郁肌表,治以表裡雙解,調衛和中,方藥選用〝竹葉石膏湯〞加知母、桂枝、炙麻黃、夜交籐飲服,結合中藥煎液外洗,針灸治療。

處方用藥(中藥飲片)淡竹葉半兩、生石膏一兩、粳米半兩、太子參二錢、法半夏四錢、麥冬二錢、知母二錢、桂枝五錢、炙麻黃錢半、夜交籐半兩,每天服一劑,連服三十天。(中藥外洗)地膚子五錢、蛇床子五錢、荊芥五錢、桂枝五錢、蒲公英一兩、七葉蓮一兩、崩大碗一兩、冰片半錢(後沖),煎水外洗,每天一次。

針灸治療(穴位)八邪、八風、百會、四神聰、上星、印堂、晴明、迎香、地倉、頰車、聽宮、曲池、尺澤、外關、合谷、關元、氣海、上脘、中樞、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、行間,每三天針刺一次,共針十次。

療效跟進治療後搔癢、脫皮減少,厚皮消失,胃口正常,睡眠好,病情改善,繼續治療,每星期針刺一次,每天飲服中藥一劑,方藥改用〝桂枝二麻黃一湯〞加生地、白癬皮治療,經過半年治療,病情大為改善。

醫囑均衝飲食,多吃蔬果,戒吃辛辣,戒煙戒酒,戒食大閘蟹、芒果、榴槤,適量運動。

醫話銀屑病是免疫功能失調性的皮膚病,病情反復難治,臨床上需要細心辨經、選方,結合針刺治療,經過較長時間治療能夠得到很好的控制。

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供:趙醫師
整理於2018年3月

柴胡桂枝乾薑湯—皮肌炎醫案

  李小姐,病歷編號:809XXX號,出生日期:1969年X月,職業:文員,婚姻狀況:已婚,2017年4月17日到診。

病史患者自述2006年X月患病入住伊利沙伯醫院,同年8月X日醫生診斷她患系統性皮肌炎,證狀包括肺纖維化、血管炎、雷諾氏症,留醫治療一段時期,證狀改善後出院,每三個月到醫院复診一次,親人介紹而來求診。

西醫診斷皮肌炎。  治療要點強壯驅邪,養血利水。

中醫辨證出現嚴重咳嗽,氣喘,痰多、帶血,四肢麻痹,皮膚瘀黑,經期週期不正常,經血量少,飲食量,二便均正常,睡眠欠佳,舌紅紫、苔白厚,脈細緩,證屬半表半里陰證,邪無出路,寒熱錯雜,治以強壯驅邪,養血利水,方藥選用〝柴胡桂枝乾薑湯〞加生鱉甲、甘肅芪,結合針灸治療。

處方用藥(中藥飲片)北柴胡二錢、桂枝五錢、乾薑二錢、炙甘草錢半、天花粉四錢、黃芩三錢、生牡蠣一兩、生鱉甲一兩、甘肅芪一兩,每天飲服一劑,連服三十天。

針灸治療(穴位)湧泉、膈俞、血海、足三里、曲池、百會、四神聰、印堂、廉泉、迎香、地倉、聽宮、尺澤、外關、合谷、關元、氣海、上脘、中樞、陰陵泉、三陰交、太沖、行間,每三天針刺一次,共針十次。

療程跟進治療後證狀明顯改善,繼續治療。

醫囑均衡飲食,多吃蔬果,戒煙戒酒,適量運動。

醫話李小姐患系統性皮肌炎,證屬半表半里陰證,寒熱錯雜,治以溫下清上,養血利水,方藥選用〝柴胡桂枝乾薑湯〞加生鱉甲、甘肅芪治療,針灸取十二經絡,任脈,督脈中穴位,採用補、瀉、提、插手法,本證治療法,選用針灸加飲中藥,功效顯著。

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供:趙醫師
整理於2018年3月

桂枝麻黃各半湯—皮肌炎醫案

  黃小姐,病歷編號:809XXX號,出生日期:1980年X月,職業:酒店服務員,婚姻狀況:已婚,2017年3月21日到診。

病史三年前,醫生診斷患皮肌炎,2016年2月因皮肌炎(系統性)發作,肺炎而入院治療,出院後求診中醫。

西醫診斷皮肌炎。治療要點調和營衛、養血清熱。

中醫辨證患者四肢、臉部、腹部出現皮膚炎,膚色紅黑,肌肉無彈性,呼吸出現喘嗚音,吞食有些困難,胃痛、胃脹,二便正常,月經期周期正常,但經血量少,睡眠欠佳,行走需人攙扶,低燒,畏寒,微汗,舌淡紅、苔白,脈細緩,證屬太陽經、厥陰經合病,營衛失調,陰虛夾熱,治以調和營衛,養血清熱,方藥選用〝桂枝麻黃各半湯〞合〝皮肌炎方〞治療,結合針灸。

處方用藥(中藥飲片)桂枝五錢、白芍三錢、乾薑錢半、哈蜜紅棗一粒、炙甘草錢半、炙麻黃二錢、北杏仁四錢、青蒿三錢、生鱉甲一兩、地骨皮四錢、牡丹皮三錢、炒知母二錢、紅紫草三錢,每天服一劑,連服三十天。

針灸治療(穴位)膈俞、血海、足三里、曲池、百會、四神聰、印堂、廉泉、迎香、地倉、聽宮、尺澤、外關、合谷、關元、氣海、上脘、中樞、陰陵泉、三陰交、太沖、行間,每三天針刺一次,共針十次。

療效跟進治療後皮膚黑色漸退,燒退,睡眠轉好,肌肉漸軟,胃口佳,繼續治療。

醫囑均衡飲食,多食蔬果,戒煙戒酒,適量運動。

醫話黃小姐患皮肌炎,出現皮膚證狀,肺炎證狀,六經辨證,證屬太陽經、厥陰經合病,營衛失調,陰虛夾熱,治以調和營衛,養血清熱,以方類證,選用〝桂枝麻黃各半湯〞合〝皮肌炎方〞,結合針灸治療,效果甚好,針灸治療,取用十二經絡、任脈、督脈上穴位,手法採用補、瀉、提、插,其中膈俞、血海、足三里、曲池穴位較為重要,針灸、飲中藥並用,療效顯著。

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供:趙醫師
整理於2018年3月